El ictus, también conocido como accidente cerebrovascular (ACV), Enfermedad cerebrovascular (ECV), infarto cerebral, derrame ó, antiguamente llamado apoplejía es actualmente una de las enfermedades más limitantes en el mundo occidental, puesto que son la tercera causa de muerte, tras las cardiopatía y el cáncer, y la primera causa de invalidez permanente, causando en muchas ocasiones un déficit neurológico irreversible.
La forma más benigna de ictus, es el llamado accidente isquémico transitorio (AIT), causante de un déficit neurológico secundario a isquemia focal que, por definición, dura menos de veinticuatro horas y no deja secuelas. Sin embargo, deben ser estudiados todos los pacientes que sufren un “AIT”, ya que son personas que tienen mayores probabilidades de sufrir un ACV en el futuro y comparten los mismos factores de riesgo (Diabetes, hipertensión arterial, ateroesclerosis, edad avanzada…)
Los verdaderos ICTUS ( en inglés STROKE) se definen como un déficit neurológico que dura más de veinticuatro horas. Se dividen a su vez en dos tipos bien diferenciados desde un punto de vista semiológico:
Los ACV isquémicos son los más frecuentes (80%) y se deben a la falta de flujo sanguíneo en un territorio vascular, que a su vez puede ser focal (por obstrucción arterial ó venosa en un área concreta cerebral) ó difusa, debidos a alteraciones sistémicas, como una parada cardiorrespiratoria, que secundariamente causan una disminución del aporte sanguíneo a una región tan ávida de oxígeno como es el cerebro. Asimismo se pueden subdividir en embólicos (si el coágulo proviene de otro lugar del cuerpo) o trombóticos, si la obstrucción que provoca la falta de riesgo se produce “in situ”.
Clínicamente los Ictus isquémicos, se caracterizan por una alteración sensitiva ó motora súbita, habitualmente sin disminución del nivel de consciencia asociado. La causa más frecuente de los mismos es desconocida hasta en un 41% de los casos, pero existen muchos factores de riesgo controlables, como la HTA (Hipertensión arterial, la ateroesclerosis, la diabetes (DM), enfermedades cardiacas como la Fibrilación Auricular (FA), ó el abuso del tabaco y el alcohol.
Por otra parte, los ACV hemorrágicos son secundarios a un sangrado ó derrame en un área definida del cerebro, ya sea en el parénquima cerebral propiamente dicho (debidos al sangrado de un vaso que nutre estructuras profundas), como en las meninges ó envolturas del cerebro; espacio subaracnoideo, que causa una hemorragia subaracnoidea ó HSA), y espacio subdural, causante de un hematoma subdural ó HSD. Ya que las hemorragias producen menos daño tisular que la isquemia, las personas que sobreviven a un derrame cerebral tienen mejor capacidad de recuperación a largo plazo. A su vez, los sangrados intraparenquimatosos se pueden subdividir en hipertensivos, normalmente de localización más profunda (tálamo, ganglios basales) ó en el cerebelo, y amilodeas, de localización más superficial y generalmente afectan a población anciana, sobretodo si asocian enfermedad de Alzheimer
En pacientes jóvenes una de las causas más frecuentes de hemorragias cerebrales son las malformaciones arteriovenosas, que ocurren de manera espontánea y son secundarias a la rotura de un aneurisma (anomalía vascular en forma de saco), una MAV (arterias anormalmente dilatas que desembocan en venas también anómalas), ó de cualquier otro tipo de aberración en los vasos del SNC. El factor de riesgo más importante de este grupo es la Hipertensión arterial (HTA). Otro factor de riesgo muy importante son los traumatismos.
Es muy importante diferenciar a la hora de diagnosticar un ACV isquémico de un hemorrágico, puesto que como se dice en la jerga médica “lo que salva a un isquémico mata a un hemorrágico”, ya que es muy frecuente que un Ictus isquémico se transforme en un hemorrágico.
Por eso mismo, no es baladí destacar la importancia de un diagnóstico precoz, a la par que efectivo. Entre los métodos más utilizados en la actualidad aparecen el TAC (tomografía axial computarizada), que detecta sangrados de tipo agudo, como los que se instauran en menos de 24h. También son muy importantes la RMN (resonancia magnética), muy importante a la hora de delimitar con suma exactitud la anatomía cerebral, o la angiografía, capaz de delimitar el árbol vascular de manera precisa.
A la hora de abordar un tratamiento, a modo de breve resumen, se utilizan medidas generales para mantener al paciente con vida en todos los tipos de ictus, como evitar excesos de tensión arterial ó temperatura, monitorizar los enfermos en unidades de cuidados intensivos ó, en casos extremos, realizar una cirugía urgente para descomprimir ciertas áreas del cerebro que por exceso de compresión causan un daño cerebral masivo. Es importante en los Ictus isquémicos, repermeabilizar el vaso obstruído, con medidas específicas para dicho fin (fibrinólisis venosa ó arterial, trombectomía mecánica…). Por otra parte en los ACV hemorrágicos, se deben valorar siempre las opciones quirúrgicas
Por último nos gustaría hacer hincapié en la importancia de las medidas de prevención primaria, evitando factores de riesgo como el exceso de alcohol y el tabaco y controlando otros como la DM, la HTA o la ateroesclerosis, con medidas que van desde llevar una vida saludable hasta tomar en caso necesario algún tratamiento antiagregante ó anticoagulante.
GUILLERMO GARCIA MARCH
JAIME BROSETA RODRIGO
FELIX PASTOR ESCARTIN
NEUROCIRUGIA. POLICLINICO SAN CARLOS. DENIA
